COVID-19: Novedades científicas
La epidemia, ahora pandemia, del nuevo coronavirus está avanzando a un ritmo vertiginoso. Afortunadamente, también es el caso de los estudios y la evidencia científica sobre el virus (SARS-CoV-2) y la enfermedad (COVID-19).
En este espacio, que iremos actualizando periódicamente, haremos un resumen de la información más relevante acerca del SARS-CoV2 que vaya emergiendo.
[Evidencia publicada entre el 03/04/2020 y el 09/04/2020]
Sobre el origen del virus
Un análisis genético de 68 coronavirus calcula que el ancestro del SARS-CoV-2 se separó hace unos 40 a 70 años del virus RaTG13, un virus relacionado que infecta a murciélagos, pero no a humanos.
¿Cuál es el número real de personas infectadas?
Esta sigue siendo una de las grandes incógnitas en esta pandemia. Un equipo de la Universidad de Goettingen estima que, en promedio, los países han detectado solo un 6% de infecciones por coronavirus, y que el número real de personas infectadas en el mundo podría ser decenas de millones. Alemania habría detectado un 15% de sus casos, mientras que España solo un 1,7%. C0rea del Sur habría detectado casi la mitad de sus infecciones.
Un equipo científico analizará aguas residuales para detectar la presencia del virus y poder estimar el número total de infecciones por SARS-CoV-2 en una comunidad. El análisis de aguas residuales también podría usarse como estrategia de vigilancia para alertar si el virus regresa a una comunidad.
¿Mascarillas o no mascarillas?
El uso general de las mascarillas continúa siendo objeto de debate. Un equipo investigador revisó 31 estudios y concluye que no hay suficiente evidencia para recomendar el uso general de mascarillas, aunque sí hay evidencia para recomendar su uso por personas vulnerables en lugares o situaciones de riesgo (espacios públicos cerrados, transporte público, etc.). Por otro lado, un equipo investigador encontró que las mascarillas reducen la cantidad de virus presente tanto en gotas respiratorias como en gotas más pequeñas tipo aerosol. Es posible que, ante la duda, el principio de precaución acabe imperando.
Contaminación y mortalidad por COVID-19
Un análisis realizado por un equipo de la Universidad de Harvard sugiere que las personas que viven en zonas con mayor contaminación atmosférica tienen un riesgo más elevado de morir por COVID-19 que las personas que viven en áreas menos contaminadas. El estudio indica que incluso un pequeño incremento en polución por partículas finas se asocia con un aumento de 15% en la tasa de mortalidad. Otro estudio italiano también señala que las tasas de letalidad más elevadas se observaron en el norte del país, donde los niveles de polución son mayores.
En este sentido, datos de China ya sugerían que las personas fumadoras serían más susceptibles a formas graves de la enfermedad.
Tratamiento
Modular la tormenta inflamatoria: La “tormenta de mediadores inflamatorios” parece ser frecuente en pacientes con síntomas graves de COVID-19, lo cual ha abierto la vía a probar tratamientos que modulan este fenómeno. La interleucina 6 es uno de estos mediadores que parece estar particularmente elevada en pacientes con enfermedad grave, según un estudio. Varios equipos, incluyendo un equipo francés y un equipo chino, han usado un anticuerpo contra la IL6 (el tocilizumab) para tratar pacientes en estado crítico, con resultados alentadores.
Modelos animales para estudiar la enfermedad
Un equipo alemán confirma que los cerdos y gallinas no son susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 pero que el virus se replica muy bien en hurones. De hecho, los hurones reproducen muchos de los síntomas clínicos de la infección en humanos (aunque no mueren) y podrían usarse como modelo animal de la COVID-19.
[Evidencia publicada entre el 27/03/2020 y el 02/04/2020]
Pérdida de olfato y gusto: ¿signos predictivos?
Casi el 60% de las personas que resultaron positivas para la infección por SARS-CoV-2 dijeron haber perdido el sentido del gusto y del olfato, comparado con 18% de aquellas que resultaron negativas, según datos colectados por una app desarrollada por científicos británicos para monitorizar la epidemia. Estos resultados confirman informes previos indicando que la pérdida de gusto y olfato es frecuente y puede ser uno de los primeros signos de la enfermedad.
Ajustando las estimaciones de letalidad
Un estudio calcula que la tasa ajustada de letalidad en China fue de 1,4% para los casos confirmados (una cifra que sube a 6,4% para los mayores de 60 años y hasta 13,4% para los mayores de 80). Teniendo en cuenta los casos infectados pero no diagnosticados, la tasa ajustada de letalidad para casos infectados (IFR) fue de 0,66%. El tiempo promedio entre la aparición de síntomas y la muerte fue de 17,8 días, y de 24,7 días entre los síntomas y el alta hospitalaria.
Las medidas de confinamiento funcionan
Mediante una serie de modelos, el Imperial College de Londres estima que, con las medidas implementadas en 11 países europeos (incluyendo España) hasta fines de marzo, se habrán evitado unas 59.000 muertes. También calcula que unas 7 a 43 millones de personas han sido infectadas con el virus (hasta el 28 de marzo), lo cual representa entre 1,9 y 11,4% de la población total europea (en España podría ser hasta 15% de la población).
Así mismo, un estudio en Science estima que el confinamiento de Wuhan, combinado con la respuesta a nivel nacional, logró limitar el número de casos confirmados a menos del 96% del número esperado al cabo de 50 días, si no se hubiera hecho nada.
Vacunas
Otra vacuna entra en fase 1
El Instituto Jenner y Oxford Vaccine han anunciado que comienzan a reclutar personas voluntarias para probar la seguridad de su vacuna contra la COVID-19. La vacuna usa un adenovirus de chimpancé modificado que expresa una proteína de superficie del virus.
Una vieja vacuna para reforzar el sistema inmune
Alemania comenzará a probar la eficacia de una versión actualizada de la vacuna BCG contra la tuberculosis, para proteger a personas mayores y trabajadores sanitarios contra la COVID-19. Otros países también han comenzado a probar la vacuna BCG en dichos colectivos (ver actualización de la semana pasada). Hay evidencia de que la vacuna BCG, que se desarrolló hace cien años, puede reforzar la respuesta inmune contra varios virus respiratorios.
Animales
Un equipo chino aisló diferentes coronavirus a partir de pangolinos malasios (Manis javanica) ilegalmente vendidos en el sur de China. Identificó dos sublinajes muy parecidos al SARS-CoV-2, uno de ellos con una secuencia genética muy similar en la región que permite la entrada del virus a la célula. Eso sugiere que los pangolinos podrían ser huéspedes intermediarios de nuevos coronavirus, y que se debe prohibir su venta en mercados.
Otro estudio indica que el SARS-CoV-2 no se replica en perros, cerdos, gallinas o patos pero sí en gatos y hurones. Sin embargo, esto no significa que los gatos domésticos representen una fuente de transmisión del virus.
[Evidencia publicada entre el 18/03/2020 y el 26/03/2020]
Síntomas, evolución clínica y letalidad: últimos datos
En cuanto al porcentaje de casos asintomáticos, un par de estudios recientes sitúan la cifra entre 17 y 30 %. Sin embargo, será necesario realizar estudios serológicos a gran escala para estimar la verdadera cifra de personas infectadas pero asintomáticas.
Según el último informe de la ECDC, que agrupa un total de 43.438 casos de 17 países europeos, las hospitalizaciones han ocurrido en 30% de los casos confirmados, y 4% de los casos han necesitado cuidados intensivos o asistencia respiratoria.
¿Un marcador pronóstico de riesgo?
Un estudio que analizó la carga viral (o cantidad de virus presente en una muestra) en 76 pacientes con síntomas moderados a severos proporciona dos informaciones importantes. La primera, es que la carga viral alcanza el pico máximo al momento de desarrollar los primeros síntomas, confirmando que esa es la ventana de tiempo (un par de días antes y un par de días después) en que el paciente es más contagioso. La segunda es que los casos severos tenían una carga viral mucho mayor que la de los casos moderados. Esto quiere decir que la carga viral al inicio de la enfermedad puede ser un buen marcador pronóstico de evolución.
Tratamiento
Un ensayo global, cuatro tratamientos
La OMS anunció el lanzamiento de SOLIDARITY, un ensayo clínico a nivel global para testar los 4 tratamientos que considera más prometedores: el antiviral remdesivir (inicialmente probado para el ébola), la combinación lopinavir/ritonavir (para tratar el VIH) con o sin interferón beta (una molécula con propiedades antivirales), y la cloroquina o hidroxicloroquina (un medicamento antimalárico). El ensayo incluirá a miles de pacientes en docenas de países.
Anticuerpos
Según la revista Nature, los hospitales en Nueva York se están preparando para usar la sangre de gente que se ha recuperado de la enfermedad como tratamiento. La idea de usar “suero convaleciente” que contiene anticuerpos contra el virus no es nueva – se ha probado para tratar otras enfermedades como el ébola, aunque sin resultados concluyentes. Varios hospitales participarán en ensayos para probar su eficacia terapéutica (tanto en casos severos como al principio de la enfermedad) o incluso preventiva (en trabajadores sanitarios).
Por su parte, una compañía americana ( Vir Biotechnology ) anunció que dos de sus anticuerpos producidos en el laboratorio son capaces de neutralizar al SARS-CoV-2, por lo que comenzarán a testarlos en personas en los próximos tres meses.
Una vieja vacuna
Equipos en Australia, Grecia y los Países Bajos comenzarán un ensayo clínico para probar si la vacuna contra la tuberculosis puede reforzar la respuesta inmune contra el SARS-CoV-2 y evitar o atenuar la enfermedad. Hay evidencia de que la vacuna, desarrollada hace cien años y de limitada eficacia para la tuberculosis, tiene un efecto “potenciador” sobre el sistema inmune.
[Evidencia publicada hasta el 18/03/2020]
Transmisión: quién, cuándo y cómo
Una de las preguntas más urgentes en esta epidemia es saber quién puede transmitir el virus y durante cuánto tiempo.
En cuanto al quién, varios estudios recientes confirman que las personas infectadas pero que aún no presentan síntomas contribuyen de manera significativa a la propagación del virus (un estudio basado en datos de China calcula que hasta un 80% de los casos se debieron a transmisión presintomática, mientras que otro estudio habla de un 48% en Singapur y un 62% en Tianjin, China).
El tiempo durante el cual una persona es contagiosa, sigue siendo objeto de controversia. Sin embargo, se piensa que las personas pueden ser contagiosas un par de días antes de desarrollar síntomas (la mayoría de personas desarrolla síntomas entre 5 y 7 días tras infección) y por lo menos durante diez días después de desarrollar síntomas. En un grupo de pacientes alemanes, se detectaron anticuerpos contra el virus entre 6 y 10 días después de presentar síntomas y esto se asoció con una disminución progresiva de la carga viral en vías respiratorias y por lo tanto de su potencial de contagio. En cuanto al cómo, se encontró virus infeccioso en muestras de garganta y pulmón de estos pacientes, pero no en sangre, orina o heces.
De manera importante, el análisis de miles de casos en China así como experimentos realizados en el laboratorio con macacos, indican que un paciente recuperado de COVID-19 no puede volver a infectarse, lo cual significa que sí se generan anticuerpos protectores. Aún no se sabe cuánto tiempo durará esta inmunidad.
El número real de personas infectadas: una de las mayores incógnitas
Un estudio estima que, por cada caso confirmado de la enfermedad, hay 5 a 10 casos sin síntomas o con síntomas leves que no se diagnostican. Por eso, la tasa de letalidad (es decir, cuántas personas mueren de cada 100 que contraen la infección) sigue siendo una de las mayores incógnitas de este nuevo virus, a pesar de ser un dato indispensable para predecir mejor el impacto de la epidemia y guiar las respuestas de salud pública. Según un análisis a partir de datos de diferentes países, el rango estaría entre el 0,3 y el 3%, pero será necesario realizar estudios serológicos (buscando anticuerpos contra el virus) a nivel poblacional para determinar el número real de personas infectadas y por lo tanto tener una mejor idea de la tasa de letalidad real.
Corea del Sur, con su estrategia de diagnóstico masivo, no solo ha logrado contener la epidemia gracias a la identificación y aislamiento de casos y contactos, sino que ha aportado cifras que ayudan a estimar mejor la dinámica de transmisión y la verdadera tasa de letalidad del virus.
El virus no afecta a todos por igual
Lo que sí se confirma, tanto en China como en Italia, es que el virus no mata a todos por igual. La tasa de letalidad aumenta drásticamente con la edad –desde 0% en personas menores de 30 años, pasando por un 1% en individuos entre 50 y 59 años hasta casi 20% en mayores de 80 años (según los últimos datos publicados para Italia). El virus también mata más a aquellos que tienen otras condiciones crónicas, en particular la hipertensión y la diabetes. En China, los pacientes con hipertensión representaron entre el 23% y el 40% de los casos severos o las muertes. Se ha postulado que esto podría estar relacionado con los medicamentos para la hipertensión que inhiben la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y que pueden inducir una sobreexpresión del receptor ACE2, que es la puerta de entrada del virus a las células.
Curiosamente, la población infantil sí parece infectarse, pero —por fortuna— raramente desarrolla síntomas severos. Las razones de ello aún se desconocen, así como tampoco se sabe qué papel juegan los niños y niñas en la transmisión del virus.
Tratamiento: reutilizando fármacos existentes
No hay ningún tratamiento específico para este nuevo virus. Sin embargo, se ha comenzado a probar la eficacia de otros antivirales que ya existían en el mercado.
Uno de los candidatos más prometedores es el remdesivir, por su amplio espectro de acción antiviral y por los resultados preliminares en el laboratorio y en animales . EEUU fue el primer país donde se usó en un paciente con COVID-19 (con éxito) y actualmente se está probando en ensayos clínicos en varios países, incluyendo España (estudio con participación de ISGlobal y del Hospital Clínic de Barcelona).
El liponavir/ritonavir (un medicamento contra el VIH) es otro candidato, pero un ensayo no dio resultados positivos.
Vacuna: en curso, pero paciencia
La compañía estadounidense Moderna anunció que ha comenzado el ensayo clínico de fase 1 para su vacuna basada en ARN mensajero. Este nuevo tipo de vacunas, que hacen que el propio cuerpo sintetice las proteínas virales, podrían ser más eficaces y más fáciles de producir a gran escala, pero aún no se ha probado su seguridad. La compañía alemana Curevac también está desarrollando una vacuna basada en ARNm pero aún no comienza ensayos clínicos. Ambas candidatas cuentan con financiamiento de CEPI, una coalición internacional para desarrollar vacunas innovadoras.
Las autoridades chinas anunciaron que empezarán ensayos clínicos con una vacuna basada en subunidades del virus. Esta estrategia es la que ya se usa en muchas vacunas actuales (Hepatitis B, difteria, VPH, etc.) y es muy segura. Sin embargo, genera respuestas inmunes menos fuertes y menos duraderas.
En cualquier caso, todas las vacunas necesitan primero ser testadas a pequeña escala para comprobar su seguridad y su eficacia, antes de poderse usar a gran escala. Así pues, en el mejor de los casos, tendremos una vacuna lista en 12 a 18 meses.